Essai : l'ECMO ne sauve pas des vies en cas de choc cardiogénique

par Crystal Phend, rédactrice collaboratrice, MedPage Today 27 août 2023

AMSTERDAM — L'oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA ECMO) n'a pas amélioré la survie en cas de choc cardiogénique, a montré l'essai ECLS-SHOCK.

Cette forme de réanimation extracorporelle (ECLS) a entraîné une mortalité toutes causes confondues à 30 jours similaire à celle du traitement médical habituel seul (47,8 % contre 49,0 %, RR 0,98, IC à 95 % 0,80-1,19, P = 0,81), a rapporté Holger Thiele. , MD, du Heart Center Leipzig de l'Université de Leipzig en Allemagne, lors de la conférence de la Société européenne de cardiologie (ESC).

Il n’y a pas eu non plus d’avantages dans le critère d’évaluation secondaire clé du lactate artériel à aucun moment ni dans la fonction rénale ou la gravité de la maladie mesurée par SAPS-II dans les résultats publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine (NEJM).

Cependant, il y a eu des préjudices, avec des saignements modérés ou sévères plus de deux fois plus nombreux (23,4 % contre 9,6 % dans le groupe témoin) et des complications vasculaires périphériques justifiant une intervention (11,0 % contre 3,8 %), tous deux statistiquement significatifs.

"Ces résultats remettent en question les recommandations actuelles concernant l'assistance circulatoire mécanique active et probablement aussi la pratique clinique avec une augmentation de plus de dix fois de l'assistance circulatoire mécanique active chez les patients présentant un choc cardiogénique [au cours des 10 dernières années]", a déclaré Thiele lors de la session d'assistance téléphonique de l'ESC.

"C'est un résultat décevant", a-t-il déclaré à MedPage Today lors d'une conférence de presse de l'ESC. "Nous pensons que mettre en place une machine sauve des vies, mais nous voyons que nous installons des dispositifs à grande échelle, qui provoquent des saignements, qui provoquent une ischémie, cela peut aussi être nocif pour le patient. Nous devons repenser."

Mais il existe encore une chance avec un autre type d'assistance circulatoire mécanique (MCS) - le dispositif Impella - pour le choc cardiogénique en cas d'IM aigu, a-t-il noté.

"La VA ECMO pourrait être plus invasive que l'Impella. D'un autre côté, l'ECMO présente également de nombreux avantages : elle fournit plus de soutien ; elle fournit également un soutien complet aux poumons", a noté Thiele lors de la conférence de presse. Faisant référence aux données attendues l'année prochaine de l'essai DanGer avec ce dispositif d'assistance ventriculaire gauche, il a déclaré : "Nous devrons attendre d'avoir des données supplémentaires."

Pendant ce temps, "la meilleure solution pourrait être de réserver l'initiation précoce de l'ECLS aux patients présentant un choc cardiogénique lié à un infarctus chez lesquels les bénéfices probables l'emportent plus clairement sur les inconvénients potentiels", a écrit Jane A. Leopold, MD, du Brigham and Women's Hospital. à Boston, et Darren B. Taichman, MD, PhD, de l'Université de Pennsylvanie à Philadelphie, dans un éditorial du NEJM.

Cependant, le discutant de l'étude de la session ESC, Alaide Chieffo, MD, de l'Université Vita-Salute San Raffaele et de l'Institut scientifique IRCCS San Raffaele de Milan, a interrompu l'essai pour une variété de choix d'inscription et de protocole.

L'essai a inclus une population largement composée de 420 patients, âgés de 18 à 80 ans, atteints d'IM aigu compliqué d'un choc cardiogénique pour lesquels une revascularisation précoce était prévue dans 44 centres en Allemagne et en Slovénie - une moyenne de seulement trois patients par an et par centre. , que Chieffo a interrogé sur le volume, tout en notant que la moitié des patients évalués pour l'inscription étaient exclus.

Les critères d'inscription étaient indépendants de l'élévation du segment ST pour l'IM, mais englobaient les catégories de choc SCAI C, D et E, avec environ 30 % in extremis. Le lactate artériel devait être supérieur à 3 mmol/L (médiane 6,8). Les patients auraient pu être réanimés, ce qui a été le cas dans 77 % des cas, pendant 45 minutes maximum, avec une durée médiane de réanimation de 20 minutes – deux périodes que Chieffo a qualifiées d'assez longues.

La décharge ventriculaire gauche active était « très faible » dans le groupe ECMO, à 5,8 %, contre 31,6 % dans le groupe témoin, a-t-elle ajouté. "Il existe des publications à ce sujet montrant que cela a un impact sur notre mortalité... Si vous déchargez le ventricule dans les 2 heures, vous pouvez réduire de 36 % le risque de mortalité à 30 jours."